동구문화체육센터 프로그램 반 변경 신청서
대상자	성 명		생 년 월 일
	전 화 번 호		성 별	□ 남 □ 여
	주 소
	기존 프로그램 (납부금액)
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정 산 금 액
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환 불 계 좌 (통장사본 1부)
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1. 개인정보의 수집, 이용 목적 : 동구문화체육센터 프로그램 반 변경 접수 처리 및 명단 관리 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 전화번호, 성별, 주소 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 4. 위 사항에 대하여 신청자는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 신청에 제한을 받을 수 있음을 알려드립니다.
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위와 같이 동구문화체육센터 프로그램 반 변경을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 성 명 (서명 또는 인) 인천광역시 동구청장 귀하