20 년 월 동구문화체육센터 프로그램 신청서
대상자	성 명		생 년 월 일
	전 화 번 호		성 별	□ 남 □ 여
	주 소
	차 량 번 호
프 로 그 램		□ 수영강습 □ 자유수영 □ 아쿠아로빅 □ 정기헬스 □ 일일입장
이 용 요 일		□ 월수금 □ 화목 □ 월~금
강 습 유 형		□ 초급 □ 중급 □ 상급 □ 고급 □ 연수
이 용 시 간
이 용 기 간
개인정보 이용 안내
1. 개인정보의 수집, 이용 목적 : 동구문화체육센터 프로그램 신청 접수 처리 및 명단 관리, 자녀 강습 시 보호자 알림 SMS 발송(선택) 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 전화번호, 성별, 주소, 차량번호 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 4. 위 사항에 대하여 신청자는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 신청에 제한을 받을 수 있음을 알려드립니다.
개인정보 사용 동의		□ 동의함 □ 동의하지 않음
보호자 알림 SMS 수신 동의(선택)		□ 동의함 □ 동의하지 않음
위와 같이 20 년 월 동구문화체육센터 프로그램 참여를 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 성 명 (서명 또는 인) 인천광역시 동구청장 귀하