동구문화체육센터 프로그램 연기 신청서
대상자	성 명		생 년 월 일
	전 화 번 호		성 별	□ 남 □ 여
	주 소
	신청 프로그램
연 기 사 유
연 기 기 간 (1 개 월)
		※ 1회 연기 후 재연기 및 반 변경 , 환불 불가
증 빙 서 류
개인정보 이용 안내
1. 개인정보의 수집, 이용 목적 : 동구문화체육센터 프로그램 연기 신청 접수 처리 및 명단 관리 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 전화번호, 성별, 주소 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 4. 위 사항에 대하여 신청자는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 신청에 제한을 받을 수 있음을 알려드립니다.
개인정보 사용 동의		위 사항에 대한 동의 여부 : □ 동의함 □ 동의하지 않음
위와 같이 동구문화체육센터 프로그램 연기를 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 성 명 (서명 또는 인) 인천광역시 동구청장 귀하